這次的反省主題是再小的事也會造成大禍，工作中要時刻警醒。

　　愛德華?諾頓?羅倫茲有句名言“一個蝴蝶在巴西輕拍翅膀，可以導致一個月后德克薩斯州的一場龍卷風” ，這便是聞名遐邇的“蝴蝶效應”。最近看了一部歷史劇叫《切爾諾貝利》，細致講述了80年代發生在蘇聯時期現在是烏克蘭境內的核電站爆炸事故，在接下來的幾十年時間內，這片地方成為不適合人類生存的地區，方圓30公里的范圍內全部被封禁，幾十萬人流離失所，更有估計4萬余人因此喪生。造成事故的原因最終追查到控制棒頂端的石墨，正是因為用的成本更便宜的石墨，又不巧撞上了違規操作的工作人員，使不可能的事最終還是發生了。回想起生活中、工作中的情況，對自己司空見慣的事就會產生慣性思維，難免產生懈怠。認為自己操作過成百上千遍的工作不可能會出現差錯。但差錯永遠在這些不可能的臆想中發生了，而且可能經常是不可挽回的損失。

　　所以工作中一定要時刻保持警醒，敏感步驟要做好復核工作。